ИБС с нарушением ритма

Желудочковые аритмии являются самыми опасными осложнениями ишемической болезни сердца. Вентрикулярная фибрилляция, наиболее частая форма желудочковой аритмии, может привести к смерти и является первым симптомом заболевания у половины пациентов. Удивительно, но практически 90% людей с желудочковыми аритмиями не обращаются к кардиологу. Желудочковая тахикардия, которая чаще всего возникает после инфаркта миокарда, может появиться в подострой фазе или после острого ишемического повреждения. Степень повреждения миокарда и дисфункции левого желудочка определяют риск развития ИБС с нарушением ритма.

Существует связь между фибрилляцией предсердий и коронарной болезнью сердца, которая является электрической и структурной. Хотя аритмии и ИБС являются разными патологиями, они технически относятся к кардиологическим заболеваниям. Нарушение ритма не всегда означает наличие ишемии, и наоборот. ИБС с различными нарушениями ритма встречается у примерно 80% пациентов и указывает на то, что дисфункция переходит в органическую форму.

Даже частичная блокировка артерии вызывает нарушение поступления питательных веществ в сердечную мышцу, что приводит к ишемии. Снижение кровотока вызывает повышенную электрическую возбудимость в желудочках.

Лечение аритмии при наличии ишемии часто направлено на улучшение кровотока. Один из методов диагностики проблемы – стресс-тест, который позволяет определить увеличение сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку. Ишемическая желудочковая тахикардия является очень распространенным явлением.

Аритмии представляют собой нарушение электрической проводимости, а ишемическая болезнь – структурную патологию кровеносных сосудов. Однако обе болезни имеют схожие факторы риска, такие как гипертония, диабет, апноэ во сне, ожирение и хронический стресс. Воспаление является общим фактором развития обоих заболеваний.

Механизмы, лежащие в основе аритмической формы ИБС, связаны с циркуляцией импульса возбуждения и аномальным автоматизмом. После инфаркта миокарда или при ишемии возникает циркуляция импульса. Волна возбуждения может распространяться в обратном направлении, отражаться или вызывать повторную деполяризацию в соседних волокнах при блокаде проведения сигнала.

Аномальный автоматизм возникает в тканях, которые неспособны автоматически генерировать сокращения. При ишемии или после инфаркта миокарда аномальный автоматизм часто наблюдается в волокнах Пуркинье. Под воздействием катехоламинов импульс усиливается.

Ишемия вызывает перегрузку кальцием, отсроченную и раннюю деполяризацию – готовность кардиомиоцита принимать новую волну возбуждения. Под воздействием острого голодания активируются каналы калия, чувствительные к аденозинтрифосфату, что приводит к увеличению количества ионов внеклеточно. Вместе с ацидозом и гипоксией клеток это вызывает деполяризацию миокарда в ранних стадиях ишемии.

В дальнейшем гиперкалиемия вызывает деполяризацию в покое, снижает скорость проведения и возбудимость тканей, что сокращает длительность потенциала действия. Это приводит к распространению возбуждения за пределы ишемических клеток.

Механизм reentry связан с тахикардиями в 95% случаев заживления тканей после инфаркта. Волна возбуждения проходит по замкнутому контуру столько раз, сколько клетки могут снова стать чувствительными к сигналу. Шрамы в желудочковой мышце создают блокаду проведения – основное условие для повторной деполяризации клеток.

Спонтанные тахикардии возникают под воздействием различных факторов, таких как изменения в вегетативном тонусе, дисбаланс электролитов, острая ишемия или декомпенсация сердечной недостаточности.

Основные типы нарушений сердечного ритма при ИБС:

1. Экстрасистолия – это дополнительное сокращение кардиомиоцитов вследствие досрочного формирования импульса, кислородного голодания, снижения интенсивности синтеза АТФ и нарушения баланса электролитов. Поскольку нормальные и поврежденные клетки расположены рядом, дополнительное сокращение создает паузу. Клетки, создающие аномальный автоматизм, не могут принять ритм синусового узла. Пациенты ощущают экстрасистолию как "остановку сердца".
2. Приступ мерцательной аритмии происходит при генерации сигналов каждым элементом проводящей системы и сокращении предсердий с ритмом 350-600 ударов в минуту. Антриовентрикулярный узел не может пропустить более 200 сигналов в минуту. Желудочки могут сокращаться с повышенной интенсивностью (тахиаритмия), нормально (нормосистолия) или сниженной интенсивностью (брадисистолическая форма).
3. Внезапный старт мерцательной аритмии называется пароксизмом и проявляется слабостью, стеснением в груди, ускорением сердечного ритма и ощущением нехватки воздуха. Пульс, ощутимый на запястье, будет ниже, чем количество ударов сердца в минуту. Пульсовый дефицит связан с тем, что кровь поступает в аорту не при каждом сокращении. Частые приступы приводят к изменениям в миокарде.
4. Поперечная блокада – это прекращение или снижение проведения сигналов в антриовентрикулярном узле.

Нарушение ритма вызывает симптомы, которые напоминают ишемию: боль в груди, одышка, иррадиация в руку и челюсть. Антиаритмические препараты эффективны для симптоматической пароксизмальной аритмии, но не для постоянной формы. Исследования, проведенные в 90-х годах прошлого столетия, показали, что препараты против аритмии на фоне ишемической болезни сердца улучшают ритм, но увеличивают риск смерти. При отсутствии ухудшения кровоснабжения и рубцов лекарства не представляют опасности. Большинство препаратов третьего класса, таких как Соталол, Дофетилид, Дронедарон или Амиодарон, могут вызвать проаритмию.

Проявления ИБС с аритмиями не постоянны. Если ишемия сопровождается нарушениями ритма, пациент может испытывать:

• ускорение сердечного ритма в дополнение к боли в груди, если аритмия стабильна;
• обморок и внезапная сердечная смерть в результате гемодинамически нестабильной фибрилляции желудочков.

При аритмиях, связанных с зажившими рубцами, осложнения могут протекать без симптомов. Клиническая картина дополняется учащенным сердечным ритмом, одышкой и дискомфортом в груди. Клиническая толерантность к тахикардиям зависит от скорости, наличия ретроградной проводимости, основной функции желудочка и целостности периферических компенсаторных механизмов. Постоянные тахикардии, даже при стабильной гемодинамике, могут привести к сердечной недостаточности.

Кардиолог изучает историю болезни пациента, проводит физическое обследование, электрокардиограмму и эхокардиограмму. Мониторинг Холтера используется при подозрении на нарушения сердечного ритма.

Существование основного структурного заболевания сердца подтверждается в большинстве случаев клинической историей. ЭКГ также показывает определенные маркеры перенесенного инфаркта:

• наличие Q-волн в соответствующих сегментах;
• зубчатые или широкие комплексы QRS;
• низкое напряжение QRS;
• сочетание желудочковых тахикардийных морфологий;
• длительные пароксизмы.

Экстрасистолы органической природы ИБС проявляются:

• амплитудой QRS ≤ 10 мм;
• смещением оси выше или ниже;
• шириной QRS > 12 мс;
• появлением зубцов;
• симметричностью зубцов Т;
• инверсией или реверсией ST-сегмента.

Экстрасистолы при ИБС могут быть редкими (менее 30 в час), частыми (более 30 в час), множественными или повторными – групповыми приступами желудочковой тахикардии.

Для диагностики используются ЭКГ, тест с нагрузкой, суточный мониторинг, эхокардиография и КТ с лекарственными тестами. После перенесенного инфаркта миокарда может потребоваться электрофизиологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с наджелудочковыми тахикардиями, вызванными блокадой пучка Гиса, когда импульс проводится по дополнительному пути.

Основная цель лечения ишемической болезни сердца с нарушениями ритма – продление жизни пациента, особенно после инфаркта. На первом этапе корректируются основные факторы риска, такие как артериальная гипертензия, повышенный холестерин, уровень глюкозы, курение, употребление алкоголя и неправильное питание.

Затем назначаются препараты, которые, согласно проведенным исследованиям, улучшают прогноз при коронарной болезни – антикоагулянты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, а также средства для профилактики сердечной недостаточности – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона.

Лечение желудочковых аритмий, связанных с ишемической болезнью сердца, требует комплексного подхода: предотвращение сердечной недостаточности и устранение источника аномального ритма.

Фармакологическая терапия снижает риск сердечной смерти. Пациентам назначают бета-блокаторы и блокаторы калиевых каналов. Исследования не показали преимущества какой-либо конкретной группы препаратов. Из-за ограниченного эффекта антиаритмических средств для профилактики желудочковых аритмий после инфаркта миокарда и наличия побочных эффектов ищутся другие варианты лечения. В настоящее время исследователи рекомендуют применять Амиодарон или Соталол в сочетании с бета-блокаторами. Комбинация трех препаратов может потребоваться пациентам с перенесенным инфарктом миокарда. При стабильной гемодинамике тахикардии используют блокаторы калиевых каналов. Антиаритмическая терапия снижает симптомы заболевания, но не влияет на продолжительность жизни.

Имплантация кардиостимуляторов снижает риск смерти на 23-55%, как показали несколько исследований.

При наличии обширных структурных аномалий, после инфаркта миокарда может развиться множественная желудочковая тахикардия. Абляция (устранение аномальных источников ритма) снижает частоту приступов нарушения ритма.

Частые вопросы

Какие симптомы сопровождают ИБС с нарушением ритма?

ИБС с нарушением ритма может проявляться симптомами, такими как боли в груди, одышка, сердцебиение, слабость, головокружение и потеря сознания.

Как диагностируется ИБС с нарушением ритма?

Диагностика ИБС с нарушением ритма включает в себя проведение электрокардиограммы (ЭКГ), нагрузочного тестирования, коронарографии и других дополнительных исследований.

Как лечится ИБС с нарушением ритма?

Лечение ИБС с нарушением ритма может включать применение лекарственных препаратов для контроля сердечного ритма, антикоагулянтов для предотвращения тромбообразования, а также проведение процедур, таких как катетерная аблация или имплантация кардиостимулятора.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Следите за своими сердечными ритмами и обратите внимание на любые изменения. Если вы замечаете необычные симптомы, такие как сердцебиение, ощущение пропусков или перебоев в сердцебиении, обратитесь к врачу. Регулярное наблюдение и диагностика помогут выявить нарушения ритма и предотвратить развитие серьезных осложнений.

СОВЕТ №2

Избегайте факторов риска, которые могут спровоцировать нарушение ритма сердца. Это включает в себя употребление алкоголя, курение, употребление кофеина и других аритмогенных веществ. Помните, что здоровый образ жизни, регулярные физические нагрузки и правильное питание могут снизить риск развития нарушений ритма сердца.

СОВЕТ №3

Следуйте рекомендациям врача относительно лечения и контроля нарушений ритма сердца. Это может включать прием лекарств, соблюдение диеты, контроль артериального давления и уровня холестерина, а также регулярные посещения врача для мониторинга состояния сердца. Соблюдение всех рекомендаций поможет улучшить качество жизни и предотвратить прогрессирование нарушений ритма сердца.