Стандартная электрокардиография, выполненная в состоянии покоя, имеет ограниченные возможности для обнаружения ишемической болезни сердца. Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является достаточным основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит во время стрессовых ситуаций или физических нагрузок. У большинства пациентов с ишемией, электрокардиограмма в состоянии покоя не отличается от кардиограммы здорового человека.
Более информативным методом, по сравнению с электрокардиограммой в состоянии покоя, является регистрация показателей во время стенокардического приступа. Изменение характерных показателей после приступа позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.
Однако, проведение электрокардиографии во время приступа затруднено из-за технических проблем. Поэтому, для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны физические нагрузки.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и делает выводы о наличии ишемических изменений в миокарде.
Длительная регистрация ЭКГ позволяет выявить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные нарушения сердечного ритма и проводимости в естественных условиях для пациента, что практически невозможно при помощи других исследований.
Применение холтеровского мониторирования имеет наибольшую ценность для изучения бессимптомной формы ишемии. Только этот метод позволяет оценить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.
Результаты суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они соответствуют критериям ишемической болезни.
Для оценки состояния пациента используется стандартный критерий ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривается отклонение сегмента ST от изоэлектрической линии.
Читайте также:
- Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
- Период изменения не менее 1 минуты.
- Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.
Сегмент ST – это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Изменение положения сегмента ST на графике ЭКГ позволяет определить насыщение тканей сердечной мышцы кислородом. За норму принимается его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде – кислородное голодание тканей, ишемию. Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии – более распространенное явление, чем его подъем.
Основные элементы ЭКГ
Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.
Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Нормальное значение индекса ишемии миокарда при холтеровском мониторировании составляет менее 1.4 мв/уд/мин. Критическим считается падение ниже 0.7.
При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения. Например, сдвиг сегмента ниже изолинии может быть обнаружен не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе. Изменения на ЭКГ могут быть вызваны патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.
Клинически значимую депрессию сегмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияют различные факторы, такие как психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.
Уровень сегмента ST на кардиограмме может быть изменен при приеме некоторых лекарственных препаратов, таких как адреноблокаторы, антиаритмические препараты, некоторые цитостатики, антидепрессанты.
Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4-6 утра) и поздно вечером (10-12 вечера). Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами – природными суточными колебаниями активности различных процессов в организме. В дневное время и утром из-за естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и ночью на графике ЭКГ может быть обнаружена элевация сегмента.
Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни имеет меньшую значимость, чем изучение сегмента ST. Рубцовые колебания могут возникать в связи с позиционными изменениями сердца. Зубец Т может меняться в течение суток – снижаться, утолщаться, превращаться в отрицательный. Большинство исследователей согласны в том, что изменения зубца не могут рассматриваться как проявление ишемической болезни.
Однако, некоторые исследователи утверждают, что инверсия или значительное увеличение длительности зубца Т может указывать на наличие ишемии тканей миокарда.
Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с последующей реполяризацией. Он является одним из наиболее важных параметров электрокардиограммы.
При ишемической болезни сердца, сократительная способность сердечной мышцы снижается, поэтому при диагностике следует учитывать длину интервала QT. Удлинение этого интервала на кардиограмме указывает на замедление проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение. Отклонение сегмента ST и зубца Т от нормы на кардиограмме считается признаком ишемической болезни, если интервал QT увеличивается более чем в 1,1 раза.
Стенокардия обычно предшествует изменениям на ЭКГ. Однако, болевой синдром может совпадать по времени с изменениями на ЭКГ или появлением болей после отклонения сегмента ST. Болевые ощущения обычно проходят быстрее, чем исчезает отклонение сегмента ST от изолинии. Однако, иногда может быть и наоборот. В таких случаях, проведение кардиографии во время стенокардического приступа не всегда позволяет обнаружить нарушения работы миокарда.
При нагрузочных тестах у некоторых исследуемых выявляется классическая ишемическая депрессия сегмента ST без болевого синдрома. Более половины приступов у молодых пациентов протекают без симптомов. У некоторых пациентов наблюдается сочетание болевой и бессимптомной форм ишемии, а у других все эпизоды являются бессимптомными. Исследования показали, что среди пациентов с явными изменениями на ЭКГ, 25% не знали о перенесенном немом инфаркте.
Бессимптомная ишемия проявляется при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным увеличением частоты сердечных сокращений. Предполагается, что в основе бессимптомной формы ишемии лежит не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение из-за вазоспазма. Поэтому приступы болевой ишемии чаще возникают при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Бессимптомная ишемия является неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. Риск инфаркта у пациентов с бессимптомной формой ишемии увеличивается в 1,5 раза, а риск внезапной смерти – в 5-6 раз. Поэтому рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и старше, независимо от наличия факторов риска.
Диагностические критерии для бессимптомной ишемии такие же, как и для других форм заболевания – формула 1х1х1. Однако, исследователи не всегда согласны на то, как определить начало и окончание ишемического приступа на графике ЭКГ. Многие определяют длительность приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии. Однако, с методологической точки зрения более правильно определять начало и окончание приступа по отклонению депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.
Несмотря на более чем 50-летнюю историю применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью этого метода все еще вызывает сомнения.
Следует отметить, что достоверность данных, полученных при проведении процедуры, зависит от соблюдения требований методологии. При правильном выборе пациентов, соответствующих показаниям для теста, и квалифицированном анализе полученных данных, этот метод диагностики является достаточно информативным. Однако, только результаты суточного мониторирования не достаточно для постановки диагноза ишемии. Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь сердца, необходимо анализировать клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь – нагрузочных проб.
Суточное мониторирование имеет преимущества, так как позволяет оценить степень повреждения коронарных сосудов, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы нарушений сердца и дополнить результаты других исследований при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает оценить эффективность лечения.
Частые вопросы
Что такое индекс ишемии при холтеровском мониторировании?
Индекс ишемии при холтеровском мониторировании – это числовой показатель, который отражает степень нарушения кровоснабжения сердечной мышцы в течение 24 часов. Он рассчитывается на основе анализа электрокардиограммы, полученной во время ношения холтеровского монитора.
Каким образом рассчитывается индекс ишемии при холтеровском мониторировании?
Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается путем анализа электрокардиограммы на предмет наличия изменений, характерных для ишемии – таких как сегментные исходы ST, изменения формы зубцов Т и др. Затем производится подсчет количества эпизодов ишемии и их длительности в течение 24 часов, и на основе этих данных рассчитывается индекс ишемии.
Какая информация может быть получена из индекса ишемии при холтеровском мониторировании?
Индекс ишемии при холтеровском мониторировании позволяет оценить частоту и продолжительность эпизодов ишемии, а также их связь с физической активностью и временем суток. Это информация может быть полезной для диагностики ишемической болезни сердца, определения эффективности лечения и контроля состояния пациента.
Полезные советы
СОВЕТ №1
При холтеровском мониторировании индекс ишемии является важным показателем состояния сердечной мышцы. Для более точной оценки результата рекомендуется учитывать не только сам индекс ишемии, но и другие показатели, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, наличие симптомов и т.д.
СОВЕТ №2
Для достоверной оценки индекса ишемии при холтеровском мониторировании рекомендуется соблюдать правила ношения устройства. Пациентам следует вести обычный образ жизни, не менять свою физическую активность и не пропускать приемы лекарственных препаратов. Также важно правильно разместить электроды на груди, чтобы получить наиболее точные данные.
Загрузка...
