Резистентная артериальная гипертензия

Диагноз «резистентная артериальная гипертензия» устанавливается у пациента, когда при приеме трех и более антигипертензивных препаратов в максимальных дозировках, включая хотя бы один диуретик, не удается достичь целевого уровня систолического и диастолического давления и стабилизировать их. Приблизительно 40 процентов больных не реагируют на антигипертензивное лечение.

Врачи начинают подозревать проблему через месяц после начала лекарственной терапии. Однако окончательное заключение о резистентной гипертензии требует от трех месяцев до полугода лечения. Этот период достаточен для полного проявления эффекта всех препаратов.

Истинная резистентная форма гипертензии встречается редко. Чаще встречается псевдоустойчивая артериальная гипертензия, которая не реагирует на гипотензивное лечение.

Врач может подозревать у пациента псевдорезистентную гипертензию, если:

1. Отсутствуют поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов глазного дна, головного мозга).
2. Есть симптомы гипотонии, хотя уровень артериального давления не снижается значительно.
3. Повышается только систолическое давление при нормальном диастолическом. Обычно это происходит у пожилых людей из-за ухудшения эластичности аорты и тонуса артерий.
4. Ложная форма гипертензии также может возникнуть, когда классический способ измерения артериального давления не отражает реальной ситуации. Давление в плечевой артерии может быть выше, чем в нижних конечностях.

Чтобы исключить подозрения о псевдорезистентности, необходимо исключить синдром «белого халата», правильно измерять артериальное давление и убедиться, что пациент следует назначенному лечению.

Повышение артериального давления во время измерения может быть вызвано волнением, которое возникает у пациентов с неустойчивой нервной системой. Некоторые люди боятся врачей и медицинских учреждений. Поэтому врач, проводящий обследование, может вызывать тревогу у таких пациентов.

Чтобы исключить гипертензию «белого халата», можно попросить кого-то, кроме лечащего врача, измерить давление. Пациенту также дается указание вести дневник самоконтроля артериального давления, чтобы проверить показатели давления дома, в более комфортной обстановке.

Хорошим методом для более точной оценки клинической картины является суточное мониторирование артериального давления. Во время этой процедуры пациент носит специальное устройство на руке, которое автоматически измеряет давление через определенные промежутки времени (обычно каждые 15-30 минут). Мониторинг позволяет рассчитать среднесуточный уровень артериального давления, сравнить показатели дневного и ночного времени, оценить реакцию организма на физическую нагрузку и стресс.

Необходимо также соблюдать правила измерения артериального давления. Неправильные показатели, полученные неправильным способом, могут создать ложное впечатление о плохом контроле артериального давления и не позволить объективно оценить эффективность лечения.

Иногда медицинские специалисты проводят обследование в спешке, не соблюдая правила. Это может привести к ошибкам в измерении артериального давления, например, когда пациента не оставляют на пять минут перед измерением и снимают показатели сразу после того, как он сел.

Также медики могут использовать манжету неправильного размера (согласно инструкции она должна охватывать не менее 80% окружности плеча), измерять давление только на одной конечности, слишком быстро выпускать воздух из манжеты, игнорировать необходимость повторного измерения.

Пациенты могут не следовать многим рекомендациям своего врача. Это происходит, когда врач недостаточно ясно объяснил важность соблюдения всех рекомендаций. В результате пациент может не соблюдать режим и дозировку лекарств, не использовать все прописанные препараты. Однако эффективное лечение возможно только при использовании всего комплекса препаратов без исключения.

Финансовый фактор также может играть роль: пациент может заменить назначенные препараты дешевыми аналогами без консультации с врачом, не зная, что их эффективность может отличаться от оригинала.

Если псевдорезистентность исключена, следует искать причины истинной патологии.

Возможные причины вторичной гипертензии у пациента:

• рефрактерность к препаратам с самого начала лечения;
• высокие показатели артериального давления в молодом возрасте;
• быстрое прогрессирование болезни с высокими показателями артериального давления, без постепенного развития, как при первичной гипертензии.

К возможным причинам вторичной гипертензии относятся следующие заболевания:

1. Обструктивное сонное апноэ и синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей. Эти заболевания приводят к недостатку кислорода в организме и тканях, вызывая активацию симпатической нервной системы и повышение артериального давления. Плохо контролируемая гипертензия наблюдается у 85% больных с сонным апноэ.
2. Сахарный диабет. У диабетиков в 16-30% случаев наблюдается гипертензия. Высокий уровень сахара в крови приводит к поражению сосудов. Нарушение сосудистого тонуса вызывает прогрессирование гипертензии. У больных диабетом первого типа гипертензия часто связана с диабетической нефропатией.
3. Хронические заболевания почек. Это одно из наиболее значимых осложнений, приводящих к росту сопротивляемости артериального давления к гипотензивным препаратам. Нарушение работы почек приводит к задержке воды в организме и увеличению содержания натрия в крови. Организм пытается компенсировать избыток соли, увеличивая объем циркулирующей крови, что приводит к повышению артериального давления.
4. Первичный альдостеронизм. Это заболевание характеризуется избыточным выделением гормона альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды в организме, а также к выведению калия. Недостаток калия приводит к расширению сосудов, увеличению объема циркулирующей крови и повышению давления. При подозрении на первичный альдостеронизм рекомендуется провести специальное обследование.

Резистентная форма гипертензии также может быть связана с редкими заболеваниями, такими как стеноз печеночных артерий, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, коарктация аорты, феохромоцитома, опухоль головного мозга.

Эффективность антигипертензивных препаратов снижается, если пациент не придерживается рекомендаций по питанию и регулярным занятиям физической активностью. Даже при правильной медикаментозной терапии.

Коррекция образа жизни при гипертонии включает:

• Соблюдение диеты с ограничением соли: потребление не более 2-4 граммов соли в день.
• Лечение ожирения.
• Регулярные аэробные упражнения (хотя бы полчаса в день).
• Ограничение потребления алкоголя.

Безопасным считается употребление алкоголя в следующих дозах: для мужчин – 80 мл алкоголя крепостью 40º или 300 мл вина или 720 мл пива крепостью примерно 5°. Для женщин дозы должны быть в два раза меньше. Важно не только количество, но и регулярность употребления. Лучше пить небольшими порциями, но часто. Нельзя выпивать недельную норму за один вечер.

Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда пациенты не сообщают о приеме других лекарств, помимо препаратов для снижения давления. Однако безопасное по мнению пациента лекарство может снизить эффективность гипотензивных препаратов и даже ускорить развитие гипертензии и повреждение внутренних органов.

Поэтому важно информировать врача о всех принимаемых препаратах, чтобы он мог оптимизировать программу лечения, учитывая взаимодействие всех лекарственных средств.

Если возможно, следует избегать препаратов, которые могут повысить артериальное давление. Следующие группы препаратов могут оказывать негативное влияние на показатели артериального давления у гипертоников, принимающих антигипертензивные средства:

1. Стероиды. Они могут влиять на эффективность препаратов для снижения давления. Если нельзя отказаться от стероидов, в лечение включают мочегонные препараты. При их применении необходим контроль уровня калия, чтобы избежать гипокалиемии и не навредить сердцу и сосудам.
2. Противовоспалительные препараты нестероидного происхождения. Неселективные НПВС могут повысить артериальное давление, особенно диастолическое. Это относится не только к гипертоникам, но и к здоровым людям. НПВС снижают эффективность большинства гипотензивных препаратов, кроме центрально действующих альфа-агонистов и блокаторов кальциевых каналов.
3. Противозачаточные препараты. Некоторые оральные контрацептивы с высоким содержанием половых гормонов могут усиливать симптомы гипертензии. Риск развития гипертензии увеличивается при наличии избыточного веса, курении и сахарном диабете. Женщинам с генетической предрасположенностью к заболеваниям почек рекомендуется быть особенно осторожными при приеме контрацептивов и тщательно контролировать артериальное давление. Предпочтение следует отдавать инновационным методам контрацепции, таким как прогестины.
4. Симпатомиметики. Они вызывают выделение норадреналина, который оказывает прямое воздействие на симпатическую нервную систему. Для снижения побочного действия этих препаратов в лечение включают альфа- и бета-блокаторы.
5. Трициклические антидепрессанты. Они могут вызывать повышение веса и колебания артериального давления.
6. Солодка. Продолжительное употребление препаратов на основе корня солодки может привести к задержке воды в организме, отекам и повышению артериального давления.
7. Хвойник хвощевой. Он содержит эфедрин, который по своему действию на организм близок к адреналину. Эфедрин вызывает сужение сосудов и повышение артериального давления.

Преодолеть резистентность к гипотензивной терапии возможно путем интенсификации лечения: коррекции образа жизни и комбинированного применения пяти, шести и более препаратов.

Частые вопросы

Что такое резистентная артериальная гипертензия?

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) – это форма высокого артериального давления, которая не поддается контролю даже при приеме трех или более антигипертензивных препаратов различных классов в максимально допустимых дозах.

Какие факторы могут способствовать развитию резистентной артериальной гипертензии?

Развитие резистентной артериальной гипертензии может быть связано с такими факторами, как неправильное применение лекарств, нарушение диеты и физической активности, наличие ожирения, стресс, наследственная предрасположенность, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет, хроническая почечная недостаточность или гиперальдостеронизм.

Каковы возможные методы лечения резистентной артериальной гипертензии?

Лечение резистентной артериальной гипертензии может включать комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов, изменение образа жизни (питание, физическая активность, снижение веса), контроль стресса, а также лечение сопутствующих заболеваний. В некоторых случаях может потребоваться проведение хирургического вмешательства или процедуры аблации нервов почечных артерий.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Поддерживайте здоровый образ жизни. Регулярные физические упражнения, правильное питание и отказ от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя, могут помочь снизить артериальное давление и улучшить общее состояние организма.

СОВЕТ №2

Следите за своим весом. Избыточный вес может быть одной из причин развития гипертонии. Поэтому регулярное контролирование веса и поддержание его в норме может помочь снизить риск развития резистентной артериальной гипертензии.

СОВЕТ №3

Принимайте лекарственные препараты по назначению врача. Резистентная артериальная гипертензия требует комплексного лечения, включающего прием специальных лекарственных препаратов. Важно строго соблюдать рекомендации врача и принимать препараты в соответствии с предписанными дозировками и графиком.